Ovaj vodič za pacijente pripremilo je Udruženje pacijenata obolelih od melanoma, kako bi se pomoglo pacijentima i njihovoj porodici da bolje razumeju melanom. Medicinske informacije koje su opisane u ovom dokumentu zasnovane su na smernicama kliničke prakse napisanim u Nacionalnom vodiču za melanom u Republici Srbiji. Ostale informacije su zasnovane na iskustvima pacijenata obolelih od melanoma.
ŠTA JE MELANOM?
Melanom je zloćudni tumor koji se najčešće ispoljava na koži. Razvoj melanoma započinje u melanocitima, ćelijama koje daju pigmentaciju koži i od kojih nastaju mladeži. To je najsmrtonosniji tumor kože zato što se može proširiti u limfne čvorove i druge organe. Smatra se da ovaj tip melanoma može biti povezan sa prekomernim izlaganjem UV zracima.
Pored kože može se ispoljiti i u oku (okularni ili uvealni melanom ), mukoznim membranama (mukozalni melanom), ili ispod noktiju( akralni ili subungvalni melanom).Smatra se da ovi tipovi melanoma nisu povezani sa prekomernim izlaganjem UV zracima.
Broj obolelih od melanoma je tokom godina u stalnom porastu, a veliki broj obolelih u Srbiji se dijagnostikuje u kasnoj fazi bolesti. Prema podacima Instituta za javno zdravlje «D. Milan Jovanović-Batut» u posmatranom desetogodišnjem periodu od 2006. do 2015-te godine zabeležen je porast kako broja obolelih, tako i broja umrlih. Ovaj porast je zabeležen kod oba pola.
Srbija spada u grupu zemalja sa nižim rizikom oboljevanja. Zemlje sa najvećim rizikom oboljevanja su Australija i Novi Zeland.
SAMOPREGLED KOŽE
Neophodno je vršiti samopregled kože i on predstavlja bitan element u prevenciji melanoma. Svako treba da uradi samopregled kože jednom mesečno. Svrha samopregleda kože je uočavanje mladeža i pigmentovanih i nepigmentovanih promena koje se razlikuju od ostalih na telu ili imaju netipine (sumnjive) karakteristike. Kožu treba pregledati celu, od glave do pete. Prilikom pregleda kože, potrebno je obratiti pažnju na oblik, veličinu, boju i ivice pigmentovanih promena na koži. Takođe, obratiti pažnju na bilo kakvu (pigmentovanu ili nepigmentovanu) promenu na koži koja se brzo menja i raste.
Prilikom samopregleda od pomoći može biti tzv. ABCDE pravilo za rano razlikovanje melanoma od običnih mladeža:
A-ASIMETRIJA(ASYMMETRY) – uporedite jednu polovinu mladeža sa drugom polovinom mladeža po veličini obliku i boji. Kod simetričnog mladeža su te polovine veoma slične, a kod asimetričnog se uočljivo razlikuju,
B-GRANICA (BORDERS) – Mladeži obično imaju jasno definisanu ivicu. Mladež sa prekidom ivica je onaj koji nema jasnu granicu u odnosu na okolnu kožu ili je ona isprekidana, odnosno izreckana.
C- BOJA (COLOUR) – Boja promene je različita i postoje više od dve boje: svetlo i tamno braon, crno crveno, ili plavo i njihove nijanse
D-VELIČINA (DIAMETER) – Mada su melanomi najčešće veći od 6 mm u prečniku, mogu biti i manji.Obratiti pažnju na svaku promenu veću od 6mm.
E-ELEVACIJA i EVOLUCIJA – Uočiti da li postoji mladež ili druga promena na koži koja se menja se u obliku, boji i veličini i izdiže iznad nivoa kože tokom vremena (u odnosu na prethodni samopregled).
Pored promena na koži obuhvaćenih ABCDE pravilom obratiti pažnju i na:
– bilo koju promenu na koži bez obzira na boju (često bez pigmenta-boje) koja je iznad nivoa kože,
– bilo koji mladež ili drugu promenu na koži bez obzira na boju (sa bojom ili bezbojna) koja je tvrda na palpaciju (opipavanje) i
– bilo koji mladež ili drugu novu promenu na koži bez obzira na boju (nepigmentovan i pigmentovana) koja kontinuirano raste, kod osoba starijih od 50 godina.
Ukoliko ste samopregledom uočili bilo koju od ovih promena neophodno je da posetite dermatologa koji će obaviti pregled. Imajte na umu da uočavanje jednog ili više pozitivnih znakova ne znači sigurno prisustvo bolesti , već vam samo ukazuje na to da je potrebno otići na pregled kod dermatologa. Na pregled kod dermatologa trebate otići bez obzira na samopregled ukoliko:
1- imate više od 50 mladeža na celom telu i/ili više od 20 mladeža na gornjim ekstremitetima (isključujući one manje od 2 milimetra)
2- imate jedan ili više mladeža nepravilnog oblika ivica i boja (atipični=
3-imate više od 50 mladeža od kojih su neki atipični, ukoliko je neko u vašoj porodici imao melanom
4- ukoliko imate dijagnozu melanoma
5-ako ste stariji od 50 godina s teškim oštećenjem kože uzrokovanim sunčevim zračenjem i imate dijagnozu malignog tumora kože i
6-ako ste imali transplantaciju nekog organa.
Dermatolog će vas u skladu sa svojim zaključkom nakon što vas pregleda obavestiti da li određena promena mora da se hirurški ukloni ili je potrebno samo dolaziti na redovne kontrole i koliko često – obično je to na svakih 6 ili 12 meseci.
ABCDE pravilo za samopregled kože
PREGLED KOD DERMATOLOGA I UKLANJANJE PROMENE
Dermatolog bi trebao da obavi dermoskopski pregled. Dermoskopija je pregled kože uz pomoć dermatoskopa. To je neinvazivna, bezbolna metoda za ranu dijagnozu melanoma i svih pigmentnih kožnih promena. Dermoskopija je značajno unapredila tačnost postavljanja dijagnoze za melanom. Rana dijagnoza uspostavljena dermoskopijom se u visokom procentu podudara sa dijagnozom koja se dobija histopatološkim pregledom uklonjene promene. To je jednostavan, bezbolan i brz pregled (traje nekoliko minuta) i zato ga nemojte izbegavati.
Ukoliko je dermatolog procenio da je neka od promena na koži sumnjiva, potrebno je hirurški ukloniti. Hirurški uklonjena promena se obavezno šalje na patohistološki pregled. Patohistološkim pregledom se potvrđuje ili isključuje melanom. Ukoliko se postavi dijagnoza melanoma, dalji tok lečenja u velikoj meri zavisi od patohistološkog nalaza.
Hirurško uklanjanje sumnjive promene na koži treba da radi za to edukovan hirurg određene specijalnosti (onkološki hirurg, specijalista plastične i rekonstruktivne hirurgije, maksilofacijalni hirurg, opšti hirurg, otorinolaringolog ili dermatohirurg), jer samo osobe posebno obučene za to mogu to uraditi na pravilan način. Dalji tok bolesti može zavisiti od načina na koji je sumnjiva promena uklonjena.
Promene sa sumnjom na melanom nikako ne treba uklanjati nekim drugim metodama-laser, tečni azot, visokofrekventne struje, radiotalasi, hemijska sredstva i slično.
DIJAGNOZA MELANOMA
Prvi korak ka konačnoj dijagnozi svake promene na koži koja je klinički i dermoskopski sumnjiva na melanom, jeste kompletna eksciziona biopsija .Eksciziona biopsija podrazumeva potpuno isecanje promene na koži, 1-2 mm do u zdravo tkivo (ne više od toga) da bi mogla da se uradi kasnije i biopsija limfnog čvora stražara. Isečena promena se dalje šalje na patohistološki pregled. Ukoliko se patohistološkim pregledom potvrdi dijagnoza melanoma prvi i vrlo važan korak u lečenju melanoma je tzv. hirurška terapija primarnog melanoma. Hirurško terapija melanoma podrazumeva reeksciziju kože oko postoperativnog ožiljka, tj ponovnu hiruršku intervenciju oko mesta na koži gde je rađena biopsija. Cilj ovog vida lečenja je uklanjanje eventualno zaostalih tumorskih ćelija na mestu biopsije. Najoptimalnije je da se hirurško lečenje primarnog melanoma kože sprovede od četiri do šest nedelja nakon ekscizione biopsije. Uzorak dobijen hirurškom terapijom se takođe šalje na patohistološki pregled.
Ukratko od samopregleda kože do dijagnoze melanoma put izgleda:
Ukoliko je histopatolopka analiza uzorka uklonjenog melanoma utvrdila da je melanom debljine veće od 1 mm (debljina tumora po Breslow-u), u postupku uspostavljanja dijagnoze neophodna je i biopsija limfnog čvora stražara. Odluku o eventualnoj biopsiji regionalnog limfnog čvora donosi nadležni konzilijuma za melanom, na osnovu kliničke slike i patohistološkog nalaza. Detekcija metastaze u regionalnim limfnim čvorovima je najvažniji prognostički faktor u ranim stadijumima melanoma. Identifikacija pacijenata s klinički neprimetnim metastazama (metastaze koje se ne mogu opipati i koje se ne mogu videti na ultrazvučnom pregledu jer su jako male) postiže se biopsijom limfnog čvora stražara (SLNB-Sentinel lymph node biopsy). To je hirurška procedura na osnovu koje se utvrđuje da li se tumor proširio van primarnog tumora u limfne puteve i limfne čvorove.
Preporuka je da se svakom pacijentu sa melanomom srednjeg i visokg rizika uradi biopsija limfnog čvora stražara. Da li imate melanoma kože niskog, srednjeg ili visokog rizika utvrđuje se na osnovu TNM klasifikacije tumora kože (poglavlje 5)
Na osnovu rezultata biopsije limfnog čvora stražara konzilijum može doneti odluku da je potrebno uraditi i disekciju limfnih čvorova iz nekog od regionalnih basena(pazušne jame i prepone), ili ultrazvučno praćenje. Takođe, donosi s eodluka o primeni takozvane dodatne, adjuvantne terapije, ukoliko se bolest proširila u limfne čvorove.
PRAĆENJE PACIJENATA SA MELANOMOM KOŽE (KONTROLNI PREGLEDI)
Za melanome niskog rizika (stadijum in situ i IA) klinički pregled je dovoljan,s posebnim osvrtom na celokupan pregled kože. Preglede obavljati svakih šest meseci tri godine, potom jednom godišnje do deset godina.
Za melanom srednjeg rizika (stadijumi IB-IIB) klinički pregled s posebnim osvrtom na celokupni pregled kože, određivanje LDH u krvi, ukoliko je moguće i određivanje S100 u krvi i ultrazvučni pregled pazušnih jama prepona. Pregledi se obavljaju prve tri godine na tri meseca, četvrte i pete godine na šest meseci, a potom na dvanaest meseci do desete godine.
Za melanom visokog rizika (stadijum IIC-III): klinički pregled s posebnim osvrtom na celokupni pregled kože, određivanje LDH u krvi, ukoliko je moguće i određivanje S100 u krvi i ultrazvučni pregled regionalnih limfnih basena. Pregledi se obavljaju prvih pet godina na tri meseca, a potom na šest meseci do desete godine. Osim navedenih pretraga, neophodno je uraditi skener grudnog koša, abdomena i male karlice jednom u šest do dvanaest meseci tokom pet godina, ili ranije, u slučaju simptoma ili povišenih vrednosti LDH ili S100.
LEČENJE MELANOMA
Najefikasniji način lečenja melanoma je hirurško uklanjanje melanoma. Kada hirurško lečenje nije moguće,a bolest se proširila u unutrašnje organe (tzv. Iv stadijum bolesti) postoje lekovi koji se koriste u lečenju melanoma.
U lečenju melanoma koriste se imunoterapija anti-PD1 antitelima i anti-CTLA-4 antitelima (nivolumab, pembrolizumab, ipilimumab), selektivni BRAF inhibitori (vemurafenib, dabrafenib,enkorafenib), MEK inhibitori (trametinib, kobimetinib, binimetinib) i C-KIT inhibitori.
Ovi lekovi daju impresivne rezultate kod pacijenata s metastatskim melanomom. Ti lekovi su znatno poboljšali ukupno preživljavanje pacijenata.
Odluka kojj od ovih terapija je najbolja za određenog se donosi pre svega na osnovu testiranja prisustva određenih genskih mutacija u tumorskom tkivu. Ovo tumorsko tkivo se testira na određene genske mutacije (BRAF, NRAS,S-KIT).
Kod pacijenata sa BRAF mutacijom optimalan izbor za prvu sistemsku terapiju jeste kombinacija BRAF i MEK inhibitora, ili imunoterapija anti-PD1 (nivolumab, pembrolizumab)
Kod pacijenata bez mutacije u BRAF genu imunoterapija je prva sistemska terapija, kao monoterapija anti-PD1 antitelima ili kombinacija anti-PD1 i anti-CTLA-4 antitela (ipilimumab) ili kombinacija anti-PD1 i anti-CTLA-4 antitela (ipilimumab).
U Srbiji su trenutno dostupna 2 leka na listi lekova koji se izdaju na teret osnovnog zdravstvenog osiguranja: Vemurafenib i Pembrolizumab i ovi lekovi se koriste za lečenje metastaskog melanoma. Pembrolizumab se koristi u lečenju metastatskog melanoma kod pacijenata koji nemaju BRAF mutaciju.Vemurafenib se koristi kao prva sistemska terapija kod pacijenata sa BRAF mutacijom, a kao druga sistemska terapija(kada Vemurafenib prestane da deluje) se koristi Pembrolizumab.
Kombinacija BRAF i MEK inhibitora je standard terapije za pacijente koji nose BRAF mutaciju, ali još uvek MEK inhibitor nije na listi lekova koji s eprepisuju na teret osnovnog osiguranja, mada bi počektom 2020. Ovaj problem mogao da se reši. Ipilimumab nije registrovan u Srbiji, za razliku od drugih evropskih zemalja, te kombinovana imunoterapiju nije moguće sprovesti u Srbiji.
Postoje i neki drugi vidovi lečenja o kojima se možete razgovarati sa vašim lekarom.
PREVENCIJA MELANOMA
Kao osoba koja se suočila sa melanomom možete odigrati veliku ulogu u prevenciji nastanka bolesti kod drugih ljudi. Šireći svest o opasnostima koje melanom sa sobom nosi, kao i edukujući ljude kako da se zaštite od štetnih dejstava ultravioletnog zračenja, možete doprineti smanjenju broja novoobolelih.
Informišite ljude oko sebe o štetnosti ultravioletnog zračenja, kako prirodnog koje potiče od Sunca, tako i od veštačkog koje potiče od solarijuma. Važno je informisati javnost o izbegavanju namernog izlaganja UV zračenju – sunčanjem tokom letnjih meseci na godišnjem odmoru, kao i korišćenjem solarijuma, zarad dobijanja tamnog tena iz estetskih razloga.
Direktno izlaganje kože suncu, bez odeće i bez zaštite, tokom sportskih i radnih aktivnosti može da poveća rizik od nastanka raka kože.
Edukujte ljude oko sebe da treba da izbegavaju direktno izlaganje kože (bez odeće) sunčevim zracima od 10 do 17 časova u letnjem periodu, od juna do oktobra (i tokom oblačnih dana). Poseban oprez je potreban tokom boravka u blizini vodenih površina, na pesku, i zimi na snegu, jer se UV zraci odbijaju od njih i intenziviraju, što pojačava štetan efekat. Ako je izlaganje nemoguće izbeći treba preduzeti zaštitne mere. Zaštitne mere podrazumevaju nošenje odeće i šešira, kao i naočara za sunce koje ne propuštaju UV zračenje.
Zaštitna mera su i preparati za zaštitu od sunca s visokim faktorom zaštite (SPF 50+) koji štite i od UVA i UVB spektra (UVA oznaka), 30 minuta pre izlaganja suncu i na svaka dva sata tokom boravka napolju. Oni se koriste samo kao dodatak zaštiti i ne mogu da zamene druge metode – sklanjanje sa direktnog sunca u srednjem delu dana i oblačenje )šešir, naočare, odeća koja pokriva veći deo tela).
Utičite na ljude oko sebe da ne koriste solarijum.
Obučavajte ljude oko sebe kako da vrše samopregled kože.
ŽIVETI SA MELANOMOM
Ukoliko imate dijagnozu melanoma stvar treba shvatiti ozbiljno, ali dijagnoza melanoma ne znači smrtnu kaznu. Uključite u svoju bolest sve one za koje mislite da vam mogu biti podrška, porodicu, prijatelje, psihologa, psihijatra.Važno je da se aktivno uključite u svoje lečenje, budite svoj lični advokat u lečenju.Da biste se aktivno uključili u lečenje morate biti dobro informisani. Svaki pacijent je slučaj za sebe, poslušajte iskustva drugih pacijenata, ali to ne znači da će vaša bolest biti identična. Redovno odlazite na kontrolne preglede.
Pitajte svog lekara sve što vas zanima, nemojte se ustručavati. Ukoliko niste sigurni u mišljenje Vašeg lekara potražite mišljenje i od drugog lekara.
Trudite se da živite normalno, kao što ste živeli i pre dijagnoze melanoma poštujući sve savete lekara.Družite se sa prijateljima i porodicom , bavite se fizičkom aktivnošću koliko vam vaše zdravstveno stanje dozovljava i lekar preporučuje.Trudite se da se hranite pravilno i što zdravije.